在宅医療の人生会議（ACP）｜本人の言葉を次の訪問につなぐ記録

人生会議（ACP）は日々の訪問から始められる

人生会議（ACP、アドバンス・ケア・プランニング）は、本人が大切にしていることや、今後どのような医療やケアを望むかを、信頼できる人や医療・ケアチームと前もって話し合う取り組みです。厚生労働省のポータルサイトは、気持ちが変わることを踏まえて、繰り返し話し合うことを勧めています。2026年11月2日には、和歌山で行われた今年度の普及啓発イベントのアーカイブ動画も公開されました。厚生労働省のポータルサイト

11月30日の「人生会議の日」に向けて、東京都中野区では11月29日に在宅療養とACPを考える区民向けの催しが予定されています。山形県酒田市は11月28日に、身寄りの有無や親族が遠方に住む場合も視野に入れた在宅ケア講演会を予定しています。対象や開催情報は各自治体の案内で確認できます。中野区の案内、酒田市の案内

普段の訪問では、本人が体調や暮らしの変化について話したときが一つのきっかけになります。「これからも続けたいことはありますか」と一つ聞き、話しやすいところから始めます。「今日はここまでにしたい」と言われたら、その意向を尊重し、改めて話す機会を本人と相談します。

訪問看護・ケアマネジャーが記録する4項目

厚生労働省のガイドライン（2018年3月改訂）は、人生の最終段階の医療・ケアの方針について、医療従事者の説明とチームとの対話を踏まえた本人の意思決定を基本とし、話し合った内容はその都度文書にまとめるとしています。以下の4項目は、普段の訪問で聞いたことを次の対話に生かすための編集部の実務例です。厚生労働省のガイドライン

1. いつ、誰と話したか

話し合った日付、場面、同席者を記載します。本人の言葉と、家族や支援者から聞いた話には、それぞれ発言者が分かるように記します。

2. 本人が大切にしていること

「朝は自分の部屋でゆっくり過ごしたい」など、本人の言葉を短く残します。条件や理由を本人が話したときは、その言葉も添えます。

3. 迷っていること・聞きたいこと

本人が迷っている点や、医師・看護師に聞きたいことを記します。その日に話題に出なかったことは、話し合い済みの内容と区別できるようにします。

4. 次に話す人と機会

次回の訪問や診療で誰が何を聞くか、本人が誰と共有したいかを残します。再確認の目安となる予定や暮らしの変化も記しておきます。

記録の例｜「家で過ごしたい」の続きを聞く

たとえば、訪問看護師が一人暮らしの方から「できるだけ家にいたい。でも夜に一人になると心配」と聞いたとします。本人は「近くに住む友人にも、次は一緒に聞いてもらいたい」と話しました。以下は架空の記録例です。

• 場面と参加者　11月13日の訪問で、本人と訪問看護師が会話。
• 本人の言葉　「できるだけ家にいたい。でも夜に一人になると心配」。
• 次に聞きたいこと　夜間の不安について、どんな場面が特に心配かを次回聞く。本人が知りたい相談先を確認する。
• 担当と共有先　次回の訪問看護で再確認。友人の同席を本人が引き続き希望するか、友人にどこまで伝えてよいかを本人と話す。

次の訪問では「前回、夜が心配だと話されていました。その後、気になったことはありましたか」と尋ねます。本人が「夜のことより、最近は買い物に行けないことが気になる」と話したら、新しい日付でその言葉を追記し、今話したいことを確かめます。診療やケアの方針に関わる質問が出たときは、本人が説明を受けられるよう医療・ケアチームへつなぎます。

次の担当者が最新の話し合いを確認できるようにする

訪問看護師が訪問記録に残した内容をケアマネジャーも確認できるかは、事業所間の共有方法によって異なります。チームでは、本人の意向を確認したうえで、誰に何を伝えるか、どの記録や連携手段を使うか、最新の記録をどこで確認するかを決めます。共有した日と相手も記しておくと、担当交代の際に伝達状況が分かります。

定例の打ち合わせでは、本人の確認を得た事例について、次に話をする人が「本人が今大切にしていること」と「次に尋ねたいこと」を記録から読み取れるか、短時間で確認できます。体調や同居状況、介護する人の都合などが変わったときは、本人に改めて話したいことがあるか尋ねる機会になります。

地域へは、相談できる内容と窓口を伝える

事業所の案内に「人生会議の相談は、普段の訪問時に担当者へお声がけください」「ご希望があれば、信頼できる方の同席についてもご相談いただけます」など、自事業所で実際に案内できる内容を載せると、本人や紹介元が問い合わせやすくなります。地域の公開講座や自治体の冊子も、日常の会話を始めるきっかけとして紹介できます。

相談窓口や支援内容を地域の関係機関へ周知する活動は、株式会社メディケアプロモーションの地域連携営業支援でも扱っています。ケアマネジャーなどへの継続的な訪問活動はMother、複数拠点での地域連携営業の仕組みづくりはTHRIVEで紹介しています。